Удаление матки - приговор или необходимость?
Среди пациентов существует огромное количество мифов об операции по поводу удаления матки: якобы, после этого сразу наступает климакс, органы брюшной полости выпадают наружу и на всю оставшуюся жизнь накладывается вето на половую жизнь. В этой статье мы развеиваем мифы и отвечаем на наиболее актуальные вопросы.
Зачем женщинам удаляют матку?
Показаний для операции по удалению матки в плановой гинекологии, на самом деле не так много:
- Симптомная миома матки. Иными словами, миома матки, которая имеет клинические проявления, например, наличие обильных менструаций с падением показателей гемоглобина, рост узлов, сдавление соседних органов и так далее.
- Злокачественные заболевания половых органов. К ним относят рак яичника, тела матки, и шейки матки.
- Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, в том числе атипическая гиперплазия.
- Тяжелые формы аденомиоза, не поддающиеся консервативному лечению .
Раньше органоуносящие операции производили также и при опущении или выпадении матки, но сейчас данная методика считается неэффективной и была заменена на реконструктивные операции с использованием сетчатых имплантов.
Окончательный объем операции определяется индивидуально исходя из возраста пациентки, репродуктивных планов и клинических проявлений.
Какие бывают операции по удалению матки?
Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия).
Операция при которой удаляется тело и шейка матки. Этот вариант наиболее распространен и предпочтителен в абсолютном большинстве случаев.
Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия).
В данном случае производится удаление только тела матки без шейки, которая остается на месте.
Расширенная экстирпации матки.
Выполняется только при злокачественных заболеваниях. Существует 5 вариантов проведения такой операции по Piver, при которых помимо стандартной экстирпации производится иссечение околоматочной клетчатки вместе с региональными лимфатическими узлами, удаление кардинальных, крестцово-маточных связок и резекция влагалища.
Кроме того, важно понимать, что удаление матки может производится вместе с придатками (яичники и маточные трубы), или без них. При доброкачественных заболеваниях в репродуктивном или пременопаузальном возрасте, придатки, как правило сохраняются. В постменопаузе, матку удаляют вместе с яичниками и маточными трубами. А при злокачественных заболеваниях тактика в первую очередь зависит от стадии заболевания.
Мой подход к операции по удалению матки
Я не рассматриваю удаление матки как стандартный ответ на любую миому, аденомиоз или гиперплазию эндометрия. На консультации сначала оцениваю, действительно ли необходима гистерэктомия, существуют ли органосохраняющие альтернативы и какой объём операции будет оптимальным.
До вмешательства мы отдельно обсуждаем:
- будет ли удалена шейка матки;
- можно ли сохранить яичники;
- нужно ли удалять маточные трубы;
- каким доступом безопаснее выполнить операцию;
- сколько времени займут госпитализация и восстановление.
При доброкачественном заболевании я стремлюсь сохранить здоровые яичники и, если это технически возможно и безопасно, выполнить операцию лапароскопически. Во время вмешательства важно не только удалить матку, но и защитить мочеточники, мочевой пузырь и кишечник, сохранить кровоснабжение яичников, надёжно ушить влагалище и добиться хорошего гемостаза.
Я лично выполняю операцию, контролирую послеоперационное восстановление и обсуждаю с пациенткой результат гистологического исследования.
Как проводится операция по удалению матки?
В большинстве случаев операция проводится с использованием лапароскопического, либо лапаротомического (открытого абдоминального) доступа. Также существует методика влагалищного удаления матки, но сейчас она применяется редко. Абсолютное предпочтение сегодня отдается лапароскопическому доступу, при котором операцию производят через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке. Этот метод позволяет уменьшить сроки нахождения в стационаре, послеоперационный болевой синдром и облегчает реабилитационный период.
При наличии противопоказаний к лапароскопии выполняется полостная операция через большой срединный или поперечный разрез на животе. Такой вариант используется при наличии очень больших миоматозных узлов, выраженного спаечного процесса или некоторых сопутствующих заболеваний, когда использование лапароскопической техники не представляется возможным.
Например, в случае если матка с миоматозными узлами достигает двадцати и более условных недель беременности, то предпочтение отдается полостной операции. Поэтому лучше ее делать вовремя, чтобы риски и травматичность были минимальными.
Можно ли удалить матку и оставить шейку матки?
Да, такая операция называется субтотальной гистерэктомией, или надвлагалищной ампутацией матки. Её можно рассматривать после исключения заболеваний шейки матки.
Однако сохранение шейки не даёт доказанных преимуществ в отношении половой жизни, мочеиспускания, работы кишечника или профилактики пролапса. После субтотальной гистерэктомии необходимо продолжать скрининг заболеваний шейки матки, а у части женщин могут сохраняться небольшие циклические кровянистые выделения.
При патологии шейки матки, атипической гиперплазии, злокачественном заболевании и распространённом аденомиозе обычно выполняется тотальная гистерэктомия.
Наступает ли климакс после удаления матки?
Климактерический синдром напрямую связан со снижением гормональной функции яичников. Он проявляется приливами, увеличением потливости и раздражительностью, прибавкой массы тела, снижением полового влечения и так далее. При удалении матки с придатками (яичниками и маточными трубами) в репродуктивном возрасте климактерические проявления неизбежны. Однако, при сохранении придатков, климакс не наступает, яичники продолжают выполнять свою функцию, и, за исключением отсутствия менструаций, никакой разницы в своем самочувствии пациентки не отмечают.
В некоторых случаях пациентки могут столкнуться со симптомами, схожими с климактерическими. Это связано с тем, что даже при бережно проведенной операции может нарушаться кровоснабжение яичников, что приводит к ухудшению их функции, и, как следствие, к различным психоэмоциональным нарушениям: сильной утомляемости, слабости, тревожному состоянию и так далее. Такое явление называется постгистерэктомический синдром. Для его лечения, как и при климаксе, используется заместительная гормональная терапия.
Что происходит с влагалищем и другими органами после удаления матки?
При стандартной тотальной гистерэктомии удаляются матка и шейка, а влагалище сохраняется. Его верхняя часть ушивается и формируется так называемая культя влагалища. Мочевой пузырь и кишечник продолжают находиться на своих местах — после операции в животе не образуется «пустота», в которую смещаются органы.
Удаление матки само по себе не означает, что внутренние органы обязательно начнут выпадать. Однако пролапс может возникнуть при исходной слабости тазового дна, повреждениях после родов, избыточной массе тела и других факторах. Если опущение существовало до операции, восстановление поддержки влагалища необходимо планировать как отдельный этап вмешательства.
Как удаление матки влияет на половую жизнь?
Этот вопрос задают практически все пациентки, которым предстоит такая операция, и на этот счет было проведено большое количество исследований в разных странах. [Danesh, MedArch, 2015] По их данным, половое влечение, сексуальное возбуждение, а также удовлетворение от половой жизни после экстирпации или ампутации матки не уменьшилось или даже увеличилось. Эти данные коррелируют с отзывами большинства наших пациенток.
Как проходит реабилитация после удаления матки?
После лапароскопической гистерэктомии я использую принципы ускоренного восстановления — fast track. Пациентка начинает вставать и ходить уже через несколько часов после операции, в тот же день может пить и постепенно возвращаться к обычному питанию. Мочевой катетер обычно удаляется вечером или утром следующего дня.
Если состояние стабильное, боль контролируется таблетированными препаратами, нет признаков осложнений и пациентка хорошо себя чувствует, выписка после лапароскопической операции обычно возможна на следующий день или через сутки.
Дома рекомендуется ходить и постепенно увеличивать повседневную активность. Интенсивные нагрузки и поднятие тяжестей временно ограничиваются. Половой покой обычно требуется в течение 2 месяцев — до полного заживления влагалища.
При повышении температуры, нарастающей боли, обильном кровотечении, затруднении мочеиспускания, одышке или отёке ноги необходимо обратиться к врачу.
Что делать если вам порекомендовали удаление матки?
Если вам рекомендовали удалить матку и вы хотите понять, действительно ли операция необходима, можно ли сохранить яичники и возможно ли выполнить вмешательство лапароскопически, запишитесь на консультацию. Возьмите с собой результаты УЗИ или МРТ, выписки, анализы и предыдущие гистологические заключения.
На консультации я оценю показания, возможные альтернативы и оптимальный объём операции. Для пациенток из других городов возможна предварительная онлайн-консультация по медицинским документам. Вы можете прислать их мне на почту info@doctornikolaev.ru