Пролапс тазовых органов

Заболевание, при котором диагностируется опущение или выпадение органов расположенных в малом тазу, называется пролапс тазовых органов. Изменениям подвергаются стенки влагалища, матка, а также прямая кишка и мочевой пузырь.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о наличии различных форм настоящего заболевания у 15-40% женщин возрастной группы старше 50 лет. Пациентки, как правило, обращаются за медицинской помощью с жалобами на неприятные ощущения в зоне промежности, что также негативно отражается на качестве половой жизни. Сопутствующим симптомами могут также являться недержание, задержка мочи, запоры.

Каков механизм возникновения пролапса тазовых органов?

Причины данного заболевания могут быть обоснованы анатомическим строением организма женщины: находящиеся в области малого таза органы фиксированы к месту своего правильного анатомического расположения при помощи мышц, а также соединительнотканных образований – фасций, связок, формирующих так называемый связочный аппарат. При сопротивлении внутрибрюшному давлению мышцы выталкивают органы обратно в брюшную полость, что в определенной степени снижает нагрузку на связки. В том случае, когда мышцы таза по разным причинам ослабевают, напряжение аппарата увеличивается и происходит его травмирование, а связки перестают должным образом выполнять свою фиксирующую функцию, что, в конечном итоге, ведет к собственно опущению органов малого таза - их пролапсу.

Какие бывают причины опущения органов малого таза?

Естественные роды. При прохождении по естественным родовым путям голова ребенка может травмировать мышцы промежности и связочный аппарат. Значительно возрастает риск опущения при длительных по времени родах и крупном размере плода;

Дисплазия соединительной ткани – это генетически-обусловленное состояние соединительной ткани, когда нарушается построение волокон, из которых она состоит. Дисплазия приводит к увеличению растяжимости связок тазового дна, в связи с чем они перестают выполнять поддерживающущю функцию.

Тяжелые физические нагрузки, интенсивный кашель, сопровождающий заболевания легких, хронические запоры – каждый из этих факторов в значительной степени повышает внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к ослаблению мышц тазового дна и возникновению пролапса, как было описано выше.

Снижение уровня эстрогена у пациенток в состоянии естественного угасания репродуктивной функции (постменопаузы) оказывает негативное влияние на общее состояние мышц, поддерживающих каркас тазового дна, а также их тонус. К другим требующим внимания эффектам постменопаузы можно отнести также истончение слизистой оболочки, выстилающей влагалище, ее сухость, угасание функций половой системы.

Какие бывают формы пролапса тазовых органов?

Прежде чем перечислять формы заболевания, необходимо иметь представление о строении связочно-фасциального аппарата. Эти структуры условно делятся три группы, которые соответствуют трем уровням поддержки по DeLancey, каждый из которых осуществляется связками разных отделов. Первый уровень: крестцово-маточные и кардинальные связки. Второй уровень: лобково-шеечная и ректовагинальная фасция. Третий уровень: мембрана промежности, включая урогенитальную диафрагму.

Таким образом, перечисленные ниже клинические проявления соответствуют трем уровням повреждения:

1. Пролапс переднего отдела: "цистоцеле" - опущение мочевого пузыря, а также передней стенки влагалища вызвано дефектом лобково-шеечной фасции.
2. Пролапс среднего отдела: опущение матки и сводов влагалища (апикальный пролапс), что вызвано дефектом кардинальных и крестцово-маточных связок.
3. Пролапс заднего отела: совместное опущение передней стенки прямой кишки ("ректоцеле") и прилегающей к ней задней стенки влагалища; иногда в процесс вовлечена часть тонкой кишки ("энтероцеле"). Патологические изменения здесь связаны с связано с изменением ректовагинальной фасции (фасция Денонвилье).

Недержание мочи может быть обусловлено повреждением связок, поддерживающих уретру - мочеиспускательный канал (урогенитальная диафрагма и лобково-уретральная связка).

Важно понимать, что заболевание чаще всего является смешанным – клиническая практика демонстрирует, что крайне редко у пациенток можно наблюдать только одну форму пролапса. Чаще всего отмечается комбинация различных проявлений в той или иной степени выраженности. Так, выраженный пролапс передней стенки влагалища, сопровождающийся формированием цистоцеле, может сопровождаться умеренным апикальным пролапсом, а также незначительным ректоцеле.

Собственно выпадение матки является самой тяжелой формой пролапса вследствие полного разрушения связок и фасций тазового дна. Стенки влагалища подвергаются своеобразному выворачиванию в противоположную сторону (наизнанку), образуя характерный мешок, в котором, в итоге, оказываются матка, мочевой пузырь, и в некоторых случаях - часть прямой кишки или петля тонкой кишки. Данное образование зачастую полностью выпадает наружу и причиняет женщинам значительный физический и психологический дискомфорт.

Какие существуют способы диагностики опущения тазовых органов?

Гинекологический осмотр является основным вариантом исследования состояния органов малого таза. Обследованию подвергаются состояние стенок влагалища и расположение тазовых органов относительно их нормального состояния. Проводятся специальные пробы с увеличением внутрибрюшного давления, позволяющие дать оценку степени пролапса (обследуемой предлагают потужиться).

При необходимости могут проводиться диагностические исследования: УЗИ до и после мочеиспускания, уродинамическое исследование и колоноскопия (осмотр внутренней поверхности толстого отдела кишечника).

Можно ли вылечить пролапс тазовых органов без операции?

Поскольку главной причиной опущения органов таза остается повреждение связочно-фасциального аппарата в результате его перенапряжения, а мышцы при этом уменьшают нагрузку на вышеуказанные структуры, ключевым способом избежания повреждений будет являться поддержание мыщц тазового дна в тонусе. Для этих целей был разработан специальный комплекс, направленный на укрепление мышц тазового дна – упражнения Кегеля, которые можно найти в свободном доступе на многих известных ресурсах.

Параллельно с тренировками рекомендуется проведение комплекса профилактических мер, направленных на снижение внутрибрюшного давления - достижение оптимального с точки зрения медицины веса, а также диагностика и лечение запоров, заболеваний, вызывающих кашель, отказ от физически тяжелого труда в пользу более легкого.

Все эти рекомендации будут полезны только для женщин с начальной стадией опущения. При пролапсе 2-4 степени единственным методом коррекции остается хирургическое вмешательство, поскольку уже разрушенные соединительнотканные структуры невозможно восстановить упражнениями.

Как подготовиться к операции по лечению пролапса органов таза?

Поскольку операция осуществляется в стационаре, перед госпитализацией необходимо сделать анализ крови, мочи, выполнить рентгенографию или флюорографию легких, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов малого таза, кроме того - сдать мазок из половых путей на флору. Лечащим врачом также может быть назначено дообследование: гистероскопия (обследование внутренней поверхности матки), урофлуометрия, УЗИ мочевывовдящих путей с определением остаточной мочи, колоноскопия, ректороманоскопия (обследование внутренней поверхности прямой и сигмовидной кишки).

Какие хирургические операции показаны при пролапсе тазовых органов?

Хирургическая методика зависит от степени, а также формы опущения. В недавние времена самой частой операцией при апикальном пролапсе была гистерэктомия (удаление матки). Сейчас подобный подход постепенно уходит в прошлое, поскольку удаление органа не решает проблему дефекта каркаса тазового дна, а лишь усугубляет ее.

Среди способов восстановления любого каркаса - восстановление поврежденных компонентов либо замена их на новые. В соответствии с этим, существует всего два способа восстановления структур тазового дна, которые очень часто комбинируют: первый - восстановление фасциально-связочного аппарата пластикой при использовании тканей пациента, второй - укрепление поддерживающего аппарата с помощью дополнительных искусственных компонентов - сетчатых имплантов.

Операция по восстановлению влагалищных стенок - кольпоррафия - проводится с использованием собственных тканей. Демонстрирует хороший эффект при коррекции цистоцеле или ректоцеле средней степени, может сочетаться с леваторопластикой (коррекцией мышц леваторов, участвующих в поддержании тазового дна). Методика представляет собой хирургическое ушивание дефекта с последующим укреплением стенки влагалища сохранными тканями фасции. Важно сказать, что кольпоррафия не применяется при наиболее тяжелых формах пролапса, поскольку собственными тканями невозможно заменить связки при значительной степени повреждения.

Суть реконструкции тазового дна с использованием сетчатых протезов заключается в создании связок из искусственных материалов, в дальнейшем фиксирующих тазовые органы в правильном анатомическом положении. Наиболее распространенной модификацией является крестцово-остистая фиксация, когда влагалище и шейка матки фиксируются к крестцово-остистым связкам с использованием вышеуказанных материалов, при этом достигается восстановление анатомии тазового дна и нормализация его функции. Сетчатые импланты применяются при лечении серьезных форм пролапса органов таза 3-4 степени, в случае, если поддерживающая структура практически разрушена.

Каким образом протекает послеоперационный период?

Оперативная коррекция пролапса технически непроста, поэтому продолжается обычно от 1 до 2-х часов. Всего в стационаре пациентка находится около 5 дней, и за это время обязательно оцениваются мочеиспускание и дефекация. Для достижения необходимого эффекта и предупреждения осложнений в течение 2-х месяцев необходимо полностью отказаться от половой жизни, значительных физических нагрузок, посещения бань и саун.