Дисплазия шейки матки – это предраковое заболевание шейки матки. Её также называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией и обозначают аббревиатурой CIN.
Данная патология подразумевает наличие на шейке матке изменений, свойственных онкологическим заболеваниям, то есть, неоплазии.
Важным отличием от рака является то, что эти изменения обнаруживаются только в верхних слоях тканей – в эпителии, именно поэтому данную патологию называют интраэпителиальной: находящейся в пределах данного слоя.
Основное значение в развитии дисплазии шейки матки играет папилломавирусная инфекция. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) – одни из самых распространенных вирусов, которые могут передаваться контактным путем, в том числе, во время полового акта. В первые несколько лет половой жизни около 80% человек заражаются различными подтипами ВПЧ.
Важно отметить, что, во-первых, организм человека способен самостоятельно справиться с инфекцией, именно поэтому чаще всего вирус исчезает без лечения в течение нескольких лет. Во-вторых, не все вирусы опасны с точки зрения развития патологии шейки матки, то есть, не все являются онкогенными. К вирусам, которые могут вызывать в дальнейшем дисплазию и рак шейки матки, относят ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 подтипов.
Носительство ВПЧ не обязательно приводит к развитию дисплазии у всех пациенток, однако значительно повышает риск её появления. Проникая в клетки эпителия шейки матки, ВПЧ вызывает изменения и повреждение самых молодых клеток, расположенных в глубоких его слоях, которые дают начало более зрелым клеткам эпителия. В результате этих изменений клетки начинают бесконтрольно делиться, создавая потенциал для дальнейшего развития онкологического процесса. В среднем от заражения, при условии сохранения вируса в организме, до появления дисплазии проходит около двух-трех лет.
Так как при инфицировании ВПЧ поражаются самые глубоко лежащие клетки эпителия шейки матки, принято выделять степени дисплазии по тому, какова толщина слоя с пораженными клетками, по отношению к здоровым тканям.
Таким образом выделяют дисплазию легкой степени или CIN I, при которой пораженные клетки занимают только нижнюю треть слоя эпителия. При умеренной дисплазии, CIN II, этот слой увеличивается до двух нижних третей всего эпителия. При тяжелой дисплазии шейки матки или CIN III, весь слой эпителия шейки матки представлен патологическими клетками. Чтобы определить степень дисплазии шейки матки необходимо взять образец ткани – биопсию, и исследовать его под микроскопом.
Дисплазия шейки матки крайне редко имеет выраженные проявления. В некоторых случаях пациентки могут отмечать появление небольшого объёма кровяных выделений после полового акта.
При дисплазии отсутствует боль и любые другие симптомы. Инфицирование ВПЧ также не имеет клинических проявлений, так как вирус остается только в пределах тканей шейки матки и не распространяется по организму. Единственный способ выявить инфекцию и саму дисплазию – регулярное обследование.
Диагностику дисплазии шейки матки проводят раз в три года всем пациенткам после 21 года, или через 3 года после начала половой жизни.
Во время осмотра на кресле визуально оценивается состояние шейки матки. Затем при помощи специальной щёточки берется соскоб клеток эпителия с поверхности шейки матки, который затем переносится сразу на стекло (мазок на онкоцитологию), либо в специальную жидкость (жидкостная онкоцитология).
Образцы клеток изучаются под микроскопом, после чего выдается заключение о состоянии эпителия. Сегодня принята классификация, по которой выделяют следующие варианты: норма (обозначается в заключении NILM), наличие клеток неопределенного происхождения (обозначается как ASCUS) дисплазия легкой степени (обозначается как L-SIL), дисплазия тяжелой степени (обозначается как H-SIL).
Так как во время соскоба не сохраняется расположение клеток относительно друг друга, этим методом нельзя установить степень дисплазии или CIN, однако благодаря нему определяются показания для биопсии. Также всем пациенткам рекомендуется сдавать анализ на ВПЧ.
Современные тест системы позволяют проводить анализ на жидкостную онкоцитологию одновременно с анализом на ВПЧ. Это сильно экономит время и повышает информативность исследования.
Пациенткам с признаками дисплазии по результатам мазка на онкоцитологию, проводят кольпоскопию и биопсию. Во время кольпоскопии используется прибор - кольпоскоп, позволяющий рассмотреть шейку матки под большим увеличением, также во время этого исследования на шейку наносят специальные растворы, которые позволят увидеть участки измененных тканей.
Благодаря кольпоскопии более точно определяется место для взятия биопсии. По результатам биопсии устанавливается диагноз дисплазии, степени CIN, и определяется дальнейшее лечение.
В зависимости от результатов мазка на онцоцитологию и биопсии, существуют различные тактики ведения пациенток. При выявлении дисплазии легкой степени у молодых пациенток, то есть, L-SIL и CIN I, нет необходимости в срочном хирургическом или консервативном лечении. Этих пациенток наблюдают в течение 18-24 месяцев и каждые 6 месяцев проводят цитологический контроль и контроль ВПЧ. При отсутсвии регрессии, рекомендуется хирургическое лечение.
Лечения ВПЧ-инфекции не существует, поэтому исчезновение вируса из организма возможно только естественным путем, поcредством работы иммунной системы.
У всех пациенток с H-SIL и CIN II-III по результатам биопсии или мазка на онкоцитологию необходимо проведение конизации шейки матки. Также эта операция может быть показана женщинам старше 40 лет с CIN I, в связи с тем, что у пациенток старшего возраста есть риск развития более тяжелых степеней дисплазии в цервикальном канале.
Конизация может быть выполнена обычным скальпелем, при котором края резекции не подвергаются действию физических факторов, и поэтому более доступны изучению под микроскопом. Однако эта операция сопряжена с большей вероятностью осложнений, поэтому сегодня большее распространение имеет электроконизация шейки матки.
При электроконизации используется специальный электрод в форме паруса или прямоугольного треугольника, размер которого подбирается индивидуально. Во время операции электрод вводится в цервикальный канал после чего производится круговое движение на 360 градусов, в результате в форме конуса иссекается пораженный участок шейки матки.
Удаленный участок отправляют на гистологическое исследование, а раневую поверхность коагулируют (прижигают) при помощи аргонно-плазменного или монополярного коагулятора, чтобы избежать кровотечения.
Электроконизация гораздо реже сопровождается осложнениями, такими как кровотечение, последующее невынашивание беременности, а при правильном её проведении края материала так же хорошо визуализируются, как и при конизации скальпелем.
После исследования удаленного участка тканей и отсутствии признаков распространения процесса считается, что операция была эффективна и требуется лишь дальнейшее регулярное наблюдение.
Конизация шейки матки проводится через 2-3 дня после завершения менструации. Для проведения операции необходимо подготовиться и заранее сдать все необходимые анализы, в которые обычно входят анализы крови и мочи, анализы на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатит), а также пройти обследования: ЭКГ и рентген легких. Утром перед вмешательством нельзя есть и пить.
Сама операция занимает около 20-30 минут, и проводится под внутривенным наркозом, не требует длительной госпитализации. В большинстве случаев пациентки выписываются уже на следующий день после операции или через день.
После операции необходимо отказаться от тяжелых физических нагрузок и половой жизни, а также использования тампонов на месяц. В некоторых случаях, при наличии риска послеоперационного кровотечения, может на несколько дней рекомендоваться постельный режим.
После хирургического лечения LSIL необходимо сдать жидкостную цитологию и ВПЧ-тестирование через 6-12 месяцев.
После хирургического лечения HSIL жидкостную цитологию и ВПЧ – тестирование целесообразно выполнить уже через 3 месяца, и затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет.
По данным зарубежного мета-анализа [M Jentschke, 2018] и исследований [Alessandro Ghelardi, 2018] допустимо применение вакцины против ВПЧ в послеоперационном периоде. Она значительно снижает риск развития рецидива дисплазии шейки матки.
Однако в российских клинических рекомендацих пока нет однозначных указаний к использованию этого метода.
Здравствуйте, я хочу понять где правда когда гинеколог говорит, что можно вылечить впч, а другой говорит что не лечится впч. Пожалуйста помогите мне разобраться.
