Эндометриоз

Эндометриоз – это заболевание, при котором эндометриоидная ткань разрастается вне полости матки - на яичниках, маточных трубах, брюшине малого таза, кишечнике и так далее. Также очаги эндометриоза могут выявляться в области послеоперационных рубцов и других органах тела человека. Эти участки, как и эндометрий, подвергаются изменениям под действием гормонов во время менструального цикла, что играет основную роль в том, как проявляется это заболевание.

Какие причины развития эндометриоза?

На сегодняшний день нет однозначного представления о том, как и почему развивается эндометриоз у женщин. Существует несколько теорий, которые раньше имели самостоятельное значение. Так, например, считалось, что к развитию эндометриоза может приводить «забрасывание» клеток эндометрия в брюшную полость вместе с менструальной кровью, где они оседают на внутренних органах и формируют очаги.

Также, по другой теории, очаги эндометриоза формируются из клеток, которые остались в брюшной полости и на других органах ещё с периода внутриутробного развития. Допускается, что очаги развиваются из клеток органов репродуктивной системы, которые по той или иной причине оказались в других отделах организма. Сейчас эти теории объединяются в одну, и при этом также учитывается влияние иммунных, наследственных и гормональных факторов.

Что такое внутренний эндометриоз

Современная классификация выделяет два основных варианта эндометриоза. Первый – «генитальный» эндометриоз, при котором очаги патологической ткани поражают органы репродуктивной системы. Внутренний генитальный эндометриоз диагностируется при выявлении очагов в теле матки. Наружный генитальный эндометриоз поражает яичники, ретроцервикальную область, шейку матки, влагалище, маточные трубы. Второй – «экстрагенитальный», при котором очаги обнаруживаются вне органов репродуктивной системы: на кишечнике, мочевом пузыре, брюшине малого таза, диафрагме и так далее.

В последние годы внутренний эндометриоз рассматривают как отдельное заболевание - аденомиоз, при котором ткань, аналогичная эндометрию врастает в стенку матки, поражая миометрий.

Какие бывают симптомы эндометриоза?

Как упоминалось ранее, очаги эндометриоза представлены клетками, подвергающимися изменениям под действием гормонов. Это означает, что к первому дню менструального цикла очаги увеличиваются в размере, что приводит к появлению боли. Пациентки с эндометриозом жалуются на боль за два-три дня и в первые дни менструации, мажущие выделения из половых путей, кроме того может наблюдаться выраженный дискомфорт во время полового акта.

При поражении внутренних органов, в том числе мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, эндометриоз может проявляться появлением крови в моче, нарушении оттока мочи, болезненными позывами к дефекации, запорами, кровью в стуле. С течением времени очаги эндометриоза увеличиваются, прорастают глубже в ткани, формируя эндометриоидные инфильтраты. В зависимости от объема пораженных органов, определяется и стадия эндометриоза.

Ко второй половине цикла проявления заболевания обычно стихают, так как повышается уровень прогестерона, который снижает активность ткани эндометрия. Также одним из типичных проявлений эндометриоза является бесплодие. Оно связывается как со спаечным процессом в малом тазу, который выявляется у большинства пациенток, так и с эндокринными нарушениями, изменением функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствием овуляции и иммунными расстройствами.

Симптоматика эндометриоза у молодых пациенток может быть более выражена, чем у пациенток после 40 лет. Тем не менее, основное значение в выраженности симптомов имеет распространенность и глубина поражения в области очагов эндометриоза. При наступлении беременности клиника может уменьшаться за счёт влияния прогестерона.

Какая бывает диагностика эндометриоза?

Первым этапом в диагностике эндометриоза является опрос пациентки и гинекологический осмотр, в ходе которого оценивается состояние матки и яичников, размер и подвижность анатомических структур.

Самым распространенным методом инструментальной диагностики является УЗИ органов малого таза, благодаря которому могут быть выявлены очаги в толщине миометрия и эндометриоидные кисты яичников.

Эндометриоидные кисты на УЗИ отличаются толстой стенкой и наличием эхогенной взвеси, а также сохраняются при динамическом наблюдении.

В некоторых случаях с помощью УЗИ можно выявить и глубокие инфильтративные формы эндометриоза, но лучше для этих целей подходит МРТ с внутривенным контрастированием. Кроме того, МРТ позволяет более тщательно изучить мягкие ткани и определить наличие эндометриоидных инфильтратов.

Важно очень ответственно походить к выбору учреждения, в котором вы планируете сделать МРТ. Мощность аппарата должна составлять не менее 1,5 Тесла, а врач, описывающий снимки должен иметь хороший опыт работы с гинекологической патологией.

К сожалению, возможности МРТ тоже ограничены, поскольку выявить мелкие эндометриоидные очаги на тазовой брюшине практически невозможно, даже на самом лучшем аппарате.

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является диагностическая лапароскопия. Во время операции в брюшную полость вводятся камера, источник света и хирургические инструменты, благодаря которым тщательно осматриваются внутренние органы. Это позволяет выявить даже самые маленькие очаги на тазовой брюшине, кишечнике, органах мочевыделительной системы, оценить, насколько выражено формирование спаечного процесса.

Также лапароскопия позволяет сразу перейти от диагностического этапа к лечебному и удалить выявленные очаги эндометриоза и эндометриоидные кисты, рассечь спайки, а также проверить проходимость маточных труб.

Материал, полученный при операции, отправляется на гистологическое исследование для окончательного подтверждения диагноза.

Как лечат эндометриоз?

Эндометриоз – это заболевание, при выявлении которого необходимо всегда начинать лечение, так как крайне высок риск его постоянного прогрессирования и ухудшения симптомов.

Для облегчения боли при эндометриозе можно принимать обычные обезболивающие препараты, например, ибупрофен. Важно понимать, что уменьшение боли – это только симптоматическое лечение, которое не влияет непосредственно на сами очаги эндометриоза.

На сегодняшний день лечение эндометриоза возможно только хирургическим путем. Основной метод хирургического лечения – лапароскопическая операция.

Лапароскопия требуется для окончательного установления диагноза, так как она помогает найти даже небольшие очаги эндометриоза в брюшной полости.

При помощи специальных инструментов производится иссечение эндометриоидных очагов и инфильтратов. Это позволяет предотвратить дальнейший рост очагов, и устранить причину тазовых болей и других симптомов эндометриоза. Также проводится рассечение спаек, которые препятствуют нормальному функционированию внутренних органов.

При поражении яичников с формированием эндометриоидных кист, производится их аккуратное удаление, чтобы не повредить здоровую ткань яичника. Мы стараемся не использовать методы гемостаза, способные серьезно снизить овариальный резерв, поэтому используем только точечную биполярную коагуляцию и ушивание яичника отдельными узловыми швами.

При тяжелых формах эндометриоза объем операции может быть значительно расширен в зависимости от распространённости процесса. При вовлечении аппендикса производится аппендэктомия, при прорастании стенки мочевого пузыря – резекция мочевого пузыря, и так далее.

При кишечных формах эндометриоза без прорастания кишки может быть использована техника шейвинга – то есть, “сбривания” эндометриоидных очагов со стенки кишки.
Если эндометриоз все-таки прорастает стенку кишки, показано проведение резекции кишки с одномоментным наложением анастомоза или с выведением колостомы. В этом случае через 3-6 месяцев пациентка госпитализируется для повторной операции по закрытию стомы.

Длительность операций по поводу эндометриоза может составлять от одного часа до 7-8 часов, в зависимости от наличия и выраженности вовлечения органов брюшной полости.

Как подготовиться к операции при эндометриозе?

Стандартная подготовка включает в себя гинекологическое обследование с взятием мазков, анализы крови и мочи, анализы крови на онкомаркеры, ЭКГ, рентген легких, гастроскопию и колоноскопию, УЗИ вен нижних конечностей, УЗИ органов малого таза, МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием.

При необходимости в каждом конкретном случае могут быть назначены дополнительные обследования.

В случае, если у пациентки предполагается распространённая форма эндометриоза с вовлечением толстой кишки, накануне операции необходимо пройти процедуру очищения толстой кишки при помощи слабительных средств, например, “Фортранс” или “Лавакол”.

Как протекает послеоперационный период?

В течение нескольких дней после операции пациентка остается под наблюдением в стационаре. После выписки на несколько недель ограничиваются физические нагрузки и половая жизнь. В зависимости от объёма операции, степени выраженности процесса и репродуктивных планов пациентки, после вмешательства могут быть назначены гормональные препараты.

В послеоперационном периоде наиболее часто применяют препараты гестагенов, например, диеногест (он же Визанна). Визанна при эндометриозе назначается в непрерывном режиме на срок от 6 месяцев до нескольких лет и является основным способом профилактики послеоперационных рецидивов.